Sunitinib

Sunitinib được chỉ định điều trị khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST-gastrointestinal stromal tumor) sau khi thất bại điều trị bằng imatinib mesylate do bị đề kháng hoặc không dung nạp. Sunitinib còn dùng điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tiến triển và/hoặc di căn (MRCC-metastatic renal cell carcinoma) ở những bệnh nhân chưa được dùng thuốc. Sunitinib còn dùng điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tiến triển và/hoặc di căn (MRCC) sau khi thất bại về điều trị dựa vào cytokine.

Cấm dùng sunitinib cho bệnh nhân quá mẫn cảm với sunitinib và bất kỳ thành phần nào của chế phẩm.

Liều khuyến cáo của sunitinib là uống một lần duy nhất 50mg mỗi ngày, dùng trong 4 tuần liền, tiếp theo là thời gian nghỉ 2 tuần (thời gian biểu 4/2) để gồm chu kỳ trọn vẹn là 6 tuần. Có thể uống sunitinib cùng hoặc không cùng thức ăn. Khi quên không uống một liều, bệnh nhân không được uống liều bổ sung. Bệnh nhân cần dùng liều thông thường đã được chỉ định vào ngày hôm sau. Thay đổi liều Độ an toàn và dung nạp: thay đổi liều từng nấc 12,5mg được áp dụng căn cứ vào độ an toàn và sự dung nạp của từng cá thể để dùng tới 75mg hoặc xuống 25mg. Dừng liều có thể được yêu cầu dựa trên độ an toàn và sự dung nạp của từng cá thể. Ức chế/gây cảm ứng CYP3A4: Phối hợp sunitinib với các chất gây cảm ứng mạnh CYP3A4 như rifampicin thì cần tránh. Nếu không thể tránh phối hợp thì liều sunitinib cần tăng theo từng nấc 12,5mg cho tới liều tối đa là 87,5mg mỗi ngày, dựa vào theo dõi cẩn thận về sự dung nạp thuốc. Phối hợp sunitinib với các chất ức chế mạnh CYP3A4 như ketoconazole thì cần tránh. Nếu không thể tránh phối hợp, thì cần giảm liều sunitinib theo từng nấc cho đến liều tối thiểu mỗi ngày là 37,5mg. Khuyến cáo nên chọn thuốc thay thế mà không có hoặc có rất ít tiềm năng gây cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 để phối hợp với sunitinib. Với trẻ em: Chưa xác định được độ an toàn và hiệu lực của sunitinib ở bệnh nhi. Với người cao tuổi: Không đòi hỏi chỉnh liều ở bệnh nhân cao tuổi. Có khoảng 34% số người trong các nghiên cứu lâm sàng về sunitinib là ≥ 65 tuổi. Không có khác biệt có ý nghĩa về sự an toàn hoặc hiệu lực thuốc giữa bệnh nhân trẻ tuổi với cao tuổi. Suy gan: Không cần điều chỉnh liều khi dùng sunitinib cho bệnh nhân suy gan nhẹ (Child-Pugh loại A) hoặc trung bình (Child-Pugh loại B). Chưa có nghiên cứu sử dụng sunitinib ở bệnh nhân suy gan nặng (Child-Pugh loại C). Suy thận: Chưa tiến hành nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân suy chức năng thận. Các nghiên cứu được tiến hành mà đã loại trừ các bệnh nhân có creatinin huyết thanh > 2,0 lần ULN; trong mức cho phép thì khuyến cáo không cần chỉnh liều.

Da và mô Đổi màu da, có thể do màu (vàng) của hoạt chất là hiện tượng có hại chung liên quan tới thuốc và gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân. Bệnh cần được cảnh báo là sự mất sắc tố da hoặc tóc có thể gặp khi dùng sunitinib. Những tác dụng khác trên da có thể gặp là khô, dày và gãy da, vết phỏng hoặc có khi phát ban ở gan bàn tay, chân. Những hiện tượng trên đây không tích lũy, có thể hồi phục và thường không cần ngừng điều trị. Hiện tượng chảy máu và chảy máu khối u Các hiện tượng chảy máu được báo cáo hậu mãi bao gồm tử vong, bao gồm cả xuất huyết tiêu hóa, hô hấp, khối u, đường tiết niệu và não. Trong các thử nghiệm lân sàng, chảy máu khối u liên quan tới điều trị gặp ở khoảng 2% số bệnh nhân GIST, những hiện tượng này có thể gặp đột ngột và trong trường hợp các khối u ở phổi, có thể biểu hiện bằng ho ra máu hoặc xuất huyết phổi nghiêm trọng và đe dọa tính mạng. Các trường hợp xuất huyết phổi, một vài trường hợp dẫn đến tử vong, được quan sát trong các thử nghiệm lâm sàng và được báo cáo hậu mãi ở nhưng bệnh nhân sử dụng sunitinib để điều trị MRCC, GIST và ung thư phổi tế bào không nhỏ có di căn (NSCLC - metastatic non-small cell lung cancer). Sunitinib không được chấp nhận để dùng cho bệnh nhân với NSCLC. Các hiện tượng xuất huyết gặp ở 18% số bệnh nhân dùng sunitinib ở pha điều trị mù đôi của nghiên cứu GIST so với 17% ở bệnh nhân dùng placebo. Với bệnh nhân dùng sunitinib để chữa MRCC mà chưa dùng thuốc, thấy có 39% số người có các hiện tượng chảy máu so với 11% số bệnh nhân dùng interferon alpha (IFN-_alpha_). Có 11 bệnh nhân (3,1%) dùng sunitinib so với 1 (0,3%)% số bệnh nhân dùng IFN-_alpha_ có gặp các hiện tượng chảy máu liên quan đến thuốc và ở mức độ ≥ 3. Trong số bệnh nhân dùng sunitinib để điều trị MRCC kháng cytokine, có 26% số người xuất huyết. Đánh giá thường quy hiện tượng này cần bao gồm đếm máu toàn thể và khám thực thể. Ống tiêu hóa Hiếm gặp các biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng, có khi gây tử vong, bao gồm thủng ống tiêu hóa ở bệnh nhân bị u ác tính trong bụng mà dùng sunitinib. Các hiện tượng tiêu hóa Buồn nôn, tiêu chảy, viêm miệng, khó tiêu và nôn là các hiện tượng tiêu hóa liên quan tới thuốc thường gặp nhất. Điều trị hỗ trợ các hiện tượng có hại ở đường tiêu hóa có thể bao gồm thuốc chống nôn hoặc chống tiêu chảy. Viêm tụy Có gặp tăng lipase và amylase - huyết thanh ở bệnh nhân có khối u rắn mà dùng sunitinib. Sự tăng hàm lượng lipase là nhất thời và thường không kèm theo dấu hiệu hoặc triệu chứng viêm tụy tạng ở những người có các khối u rắn khác nhau. Viêm tụy gặp ở 0,4% số bệnh nhân có khối u rắn. Nếu gặp các triệu chứng viêm tụy hoặc bệnh gan, bệnh nhân cần ngừng dùng sunitinib và có biện pháp săn sóc hỗ trợ thích hợp. Độc tính gan Độc tính gan đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân điều trị bằng sunitinib. Các trường hợp suy gan, một vài dẫn đến tử vong, được quan sát thấy ở < 1% bệnh nhân có khối u rắn điều trị bằng sunitinib. Theo dõi các xét nghiêm chức năng gan (nồng độ alanine transaminase [ALT], aspartate transaminase [AST], bilirubin) truớc khi bắt đầu điều trị, trong mỗi chu kỳ điều tri, và khi được chỉ định lâm sàng. Cần ngừng sunitinib khi gặp các tác dụng không mong muốn về gan ở độ 3 và độ 4 và không tiếp tục nếu không có giải pháp. Huyết học Giảm lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính với độ nghiêm trọng mức 3 và 4 có gặp ở 13,1% và 0,9% tương ứng. Giảm lượng tiểu cầu độ 3 gặp ở 4% và độ 4 gặp ở 0,5% số bệnh nhân. Các hiện tượng trên không tích lũy, có hồi phục và không cần phải ngừng thuốc. Ngoài ra, có những trường hợp xuất huyết tử vong có liên quan đến giảm bạch cầu đã được báo cáo hậu mãi. Cần tiến hành đếm máu toàn thể vào lúc khởi đầu mỗi chu kỳ điều trị cho bệnh nhân dùng sunitinib. Tim mạch Đã có các báo cáo hậu mãi về các biến cố tim mạch, bao gồm suy tim, bệnh cơ tim, rối loạn cơ tim, trong đó một vài trường hợp tử vong. Trong các thử nghiệm lâm sàng, giảm phân xuất tống máu ở tâm thất trái (LVEF - left ventricular ejection fraction) ở ≥ 20% và dưới ranh giới thấp của bình thường gặp ở khoảng 2% bệnh nhân GIST dùng sunitinib, ở 4% bệnh nhân MRCC kháng với cytokine và ở 2% bệnh nhân dùng placebo. Sự giảm sút LVEF này không có vẻ tiến triển và thường được cải thiện khi tiếp tục điều trị. Nghiên cứu MRCC ở bệnh nhân chưa điều trị thấy có 27% số người dùng sunitinib và 15% số người dùng IFN-_alpha_ đã có giá trị LVEF dưới mức LLN. Có hai bệnh nhân (< 1%) dùng sunitinib được chẩn đoán là có bệnh tim xung huyết (CHF - congestive heart failure). Các hiện tượng có hại liên quan tới điều trị về "bệnh tim", "bệnh tim xung huyết" hoặc "bệnh tâm thất trái" đã gặp ở 0,7% số bệnh nhân có khối u rắn và ở 1% số bệnh nhân dùng placebo. Những bệnh nhân sau đây bị loại khỏi các nghiên cứu lâm sàng về sunitinib: Người có các hiện tượng tim trong vòng 12 tháng trước khi dùng sunitinib, như nhồi máu cơ tim (bao gồm đau thắt ngực nghiêm trọng/không ổn định), đã bị bắc cầu động mạch ngoại biên/vành tim, CHF triệu chứng, tai biến mạch não, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, hoặc tắc mạch phổi. Chưa rõ bệnh nhân trong các điều kiện phối hợp có thể có nguy cơ hơn về phát triển sự rối loạn chức năng tâm thất trái do thuốc. Thầy thuốc cần được dặn dò cân nhắc giữa nguy cơ với tiềm năng lợi ích của thuốc. Các bệnh nhân này cần được theo dõi chu đáo về các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của CHF mỗi khi dùng sunitinib. Cũng nên cân nhắc đánh giá định kỳ và mức cơ bản của LVEF mỗi khi bệnh nhân dùng sunitinib. Với bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ về tim, nên cân nhắc đánh giá mức cơ bản của phân xuất tống máu. Khi có mặt các biểu hiện lâm sàng của CHF, khuyến cáo cần ngừng dùng sunitinib. Liều lượng của sunitinib cần ngừng và/hoặc giảm ở bệnh nhân tuy không có bằng chứng lâm sàng của CHF nhưng lại có phân xuất tống máu < 50% và > 20% dưới mức cơ bản. Kéo dài đoạn QT Với nồng độ gấp khoảng 2 lần nồng độ điều trị, thì có thấy sunitinib kéo dài đoạn QTcF (hiệu chỉnh Fridericia). Không có bệnh nhân có tiêu chuẩn về thuật ngữ lớn hơn độ 2 về các hiện tượng có hại v3.0 (CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events) về kéo dài đoạn QT/QTc. Sự kéo dài đoạn QT có thể dẫn tới làm tăng nguy cơ loạn nhịp tâm thất bao gồm xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh có gặp ở < 0,1% số bệnh nhân phơi nhiễm với sunitinib. Cần dùng sunitinib thận trọng cho bệnh nhân đã có tiền sử kéo dài đoạn QT, bệnh nhân đang dùng thuốc chống loạn nhịp tim, hoặc bệnh nhân trước đây đã có bệnh tim, nhịp tim chậm hoặc có rối loạn điện giải. Phối hợp với các thuốc ức chế CYP3A4 có thể làm tăng nồng độ sunitinib trong huyết tương, cũng phải thận trọng và cần giảm liều sunitinib. Tăng huyết áp Tăng huyết áp do thuốc sunitinib gặp ở khoảng 16% số bệnh nhân có khối u rắn. Cần giảm sunitinib hoặc tạm ngừng thuốc ở khoảng 2,7% số bệnh nhân. Không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị. Tăng huyết áp nghiêm trọng (> 200mmHg tâm thu hoặc 110mmHg tâm trương) gặp ở 4,7% số bệnh nhân. Tăng huyết áp liên quan tới thuốc gặp ở 30% số bệnh nhân dùng sunitinib để điều trị MRCC ở người chưa dùng thuốc so với 6% số bệnh nhân dùng IFN-_alpha_. Tăng huyết áp nghiêm trọng gặp ở 12% bệnh nhân dùng sunitinib mà trước chưa dùng thuốc và ở 1% bệnh nhân dùng IFN-_alpha_. Bệnh nhân cần được điều tra loại trừ bệnh tăng huyết áp và phải được kiểm tra thích đáng. Khuyến cáo tạm ngừng điều trị nếu gặp tăng huyết áp nghiêm trọng mà chưa kiểm soát được qua chăm sóc y tế. Có thể tiếp tục điều trị một khi tăng huyết áp đã được khống chế thích đáng. Rối loạn chức năng giáp trạng Khuyến cáo xét nghiệm labô về mức cơ bản của chức năng giáp trạng và những bệnh nhân nào bị suy hoặc tăng chức năng tuyến giáp cần được điều trị theo thực hành y tế chuẩn trước khi khởi đầu dùng sunitinib. Mọi bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ về các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp khi điều trị bằng sunitinib. Bệnh nhân nào có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng chủ quan về rối loạn chức năng tuyến giáp cần được theo dõi về labô và chức năng tuyến giáp và được điều trị theo thực hành y tế chuẩn. Suy chức năng giáp trạng mắc phải do điều trị cấp cứu có gặp ở 4% số bệnh nhân GIST dùng sunitinib so với 1% ở nhóm placebo. Suy chức năng giáp trạng coi như hiện tượng có hại ở 16% số bệnh nhân dùng sunitinib trong nghiên cứu MRCC chưa dùng thuốc và có 3 bệnh nhân (< 1%) ở nhóm dùng IFN-_alpha_ và 4% số bệnh nhân qua hai nghiên cứu MRCC kháng với cytokine. Nói chung, có 7% số bệnh nhân MRCC kháng với cytokine có bằng chứng hoặc trong lâm sàng hoặc trong labô về suy giáp trạng cấp cứu do thuốc. Hiếm gặp các trường hợp tăng năng tuyến giáp, một số kéo theo giảm năng tuyến giáp trong các thử nghiệm lâm sàng và qua kinh nghiệm hậu mại. Co giật Trong các nghiên cứu lâm sàng với sunitinib, có gặp co giật ở bệnh nhân có bằng chứng di căn não qua xét nghiệm X quang. Hơn nữa, cũng hiếm gặp (< 1%) các báo cáo về bệnh nhân bị co giật và có bằng chứng X quang về hội chứng viêm não trắng phía sau có phục hồi (RPLS - reversible posterior leukoencephalopathy syndrome). Không có người nào tử vong vì hậu quả của hiện tượng này. Bệnh nhân bị co giật và có dấu hiệu/triệu chứng chắc chắn về RPLS, như tăng huyết áp, nhức đầu, kém nhanh nhẹn, hư hại chức năng tâm thần, mất khả năng thị giác, bao gồm mù do vỏ não, cần được kiểm tra theo dõi y học, bao gồm theo dõi huyết áp, khuyến cáo tạm ngừng sunitinib. Sau khi qua khỏi, có thể tiếp tục dùng thuốc dưới sự theo dõi của bác sỹ điều trị.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý Những hiện tượng có hại liên quan tới thuốc sunitinib mà quan trọng nhất ở bệnh nhân có khối u là tắc mạch phổi (1%), giảm tiểu cầu (1%), chảy máu khối u (0,9%), giảm bạch cầu trung tính có sốt (0,4%), tăng huyết áp (0,4%). Những hiện tượng có hại liên quan đến thuốc thường gặp (gặp ở ≥ 20% số bệnh nhân) với mọi mức độ bao gồm: mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, như tiêu chảy, buồn nôn, viêm miệng, khó tiêu, nôn, đổi màu da, phát ban, vết ban đỏ mất cảm giác, viêm niêm mạc ở lòng bàn tay chân, khô da, đổi màu tóc, suy nhược, rối loạn vị giác, chán ăn và tăng huyết áp. Mệt mỏi, tăng huyết áp và giảm bạch cầu trung tính là những phản ứng bất lợi độ 3 thường gặp nghiêm trọng nhất và tăng lipase là phản ứng bất lợi độ 4 thường gặp nhất ở bệnh nhân có khối u rắn. Các hiện tượng huyết khối tắc tĩnh mạch Có 7 bệnh nhân (3%) trong pha điều trị mù đôi của nghiên cứu GIST dùng sunitinib hoặc không ở nhóm placebo có gặp các hiện tượng huyết khối tắc tĩnh mạch; 5 trong số 7 người bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT - deep vein thrombosis) độ 3; còn 2 người thì ở độ 1 hoặc 2. Bốn trong số 7 bệnh nhân GIST này phải ngừng thuốc sau khi gặp lần đầu DVT. Có 13 bệnh nhân (3%) dùng sunitinib để chữa MRCC (trước chưa dùng thuốc nào), còn có 4 bệnh nhân (2%) trong các nghiên cứu MRCC kháng với cytokine đã gặp các hiện tượng huyết khối tắc tĩnh mạch. Có 9 trong số các bệnh nhân đó bị tắc tĩnh mạch phổi, 1 người ở độ 2 và 8 người ở độ 4. 8 bệnh nhân bị DVT, trong đó 1 người ở độ 1, 2 người độ 2, 4người ở độ 3 và 1 người ở độ 4. Ngừng dùng thuốc ở 1 trường hợp. Với bệnh nhân MRCC chưa dùng thuốc mà dùng IFN-_alpha_, có gặp 6 (2%) hiện tượng huyết khối tắc tĩnh mạch; 1 bệnh nhân (< 1%) ở độ 3 của DVT và 5 bệnh nhân (1%) bị tắc mạch phổi, tất cả đều độ 4. Tắc mạch phổi liên quan tới thuốc gặp ở khoảng 1,1% số bệnh nhân có khối u rắn đã dùng sunitinib. Không có hiện tượng nào khiến bệnh nhân phải ngừng dùng thuốc sunitinib, tuy nhiên có phải giảm liều hoặc tạm trì hoãn điều trị trong vài trường hợp. Không có xảy ra tiếp về tắc mạch phổi ở các bệnh nhân này sau khi ngừng điều trị. Chảy máu cam do thuốc là hiện tượng có hại về chảy máu thường gặp nhất, đã xảy ra ở 8% số bệnh nhân có khối u rắn. Chảy máu cam gặp ở gần một nửa số bệnh nhân có khối u rắn mà gặp các hiện tượng chảy máu. Trong các nghiên cứu lâm sàng với sunitinib, có gặp các cơn co giật ở bệnh nhân có bằng chứng X quang về di căn não. Hơn nữa, có một số hiếm trường hợp (< 1%) người có cơn co giật và có chứng cứ X quang về hội chứng viêm não trắng phía sau có phục hồi (RPLS). Không có ai bị tử vong vì hiện tượng này. Những hiện tượng có hại liên quan tới thuốc gặp ở ≥ 5% bệnh nhân có khối u rắn mà đã dùng sunitinib trong các nghiên cứu lâm sàng sẽ được liệt kê dưới đây theo hệ cơ quan, tần số và mức độ nghiêm trọng. Trong từng nhóm tần số, các tác dụng không mong muốn được sắp xếp thứ tự độ nghiêm trọng giảm dần.