Chăm sóc trước khi mang thai là gì?

Là những chăm sóc được thực hiện trước khi mang thai (preconceptional care), khác với chăm sóc trước sanh khi đã có thai (antenatal care). Đối tượng của việc chăm sóc này là những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và đang có nguyện vọng mang thai với mục đích có được sức khoẻ tốt khi mang thai và sau khi sanh cũng như sinh ra một trẻ bình thường, khoẻ mạnh.
 

Những việc cần làm trong chăm sóc trước khi mang thai là gì?

· Kiểm tra sức khoẻ bà mẹ để tìm các bệnh lý mạn tính (nếu có) và tiên lượng/đánh giá bệnh lý đó sẽ thay đổi thế nào khi mang thai, ảnh hưởng ra sao đến thai nhi để đề ra các biện pháp giúp nâng cao sức khoẻ trước khi mang thai

· Kiểm tra khả năng mang thai bao gồm khảo sát những khó khăn trong việc mang thai, vấn đề hỗ trợ về sinh sản, tìm ra những bất thường về đường sinh dục hay khả năng sinh sản có thể dẫn đến thai kỳ nguy cơ cao

· Kiểm tra khả năng có con bình thường nhằm tìm ra bệnh lý di truyền hay không di truyền trong gia đình hoặc của bản thân có thể di truyền cho con hay làm con bị ảnh hưởng

· Khảo sát những thói quen, sinh hoạt, yếu tố ngoại cảnh trong đời sống hàng ngày có khả năng ảnh hưởng đến việc mang thai hay ảnh hưởng sức khỏe mẹ – con

· Dự phòng bất thường thai nhi.

Những hoàn cảnh nào có thể gặp trong việc chăm sóc trước mang thai?

· Hoàn cảnh thông thường: mẹ và gia đình khoẻ mạnh, không có vấn đề về nội khoa hay sinh sản.

· Hoàn cảnh gia đình có bệnh lý di truyền

· Hoàn cảnh mẹ có vấn đề về sức khoẻ như: bệnh lý mạn tính, bệnh chuyển hoá, bệnh máu, các vấn đề tâm thần – tâm lý

· Hoàn cảnh mẹ lớn tuổi.
 

Chăm sóc sức khỏe trong hoàn cảnh thông thường như thế nào?

1. Tuổi tác ảnh hưởng nhiều đến khả năng mang thai và diễn tiến thai kỳ. Tuổi mẹ càng cao thì khả năng có con bất thường về di truyền càng dễ xảy ra. Bất thường di truyền này còn làm gia tăng tỷ lệ sảy thai sớm (sảy thai trong 3 tháng đầu) cũng như thai lưu (thai chết trong tử cung). Tuổi cha có khả năng liên quan đến tình trạng thai trứng. Mặt khác, khi tuổi cha mẹ càng cao, do nhiều yếu tố mà khả năng thụ thai cũng sẽ kém hơn các cặp cha mẹ trẻ tuổi, tương tự diễn tiến thai kỳ cũng khó khăn hơn. Khả năng mang thai của một cặp vợ chồng (trong khoảng 20-30 tuổi) có quan hệ tình dục thường xuyên (2 – 3 lần/tuần) và không áp dụng biện pháp tránh thai là 30% có thai trong tháng đầu, 60% trong 6 tháng đầu, 85% trong 1 năm đầu. Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi cặp vợ chồng do khả năng sinh sản giảm theo tuổi và cũng có thể do hành vi tình dục thay đổi.

2. Nếu trước đó người phụ nữ đã từng bị sảy thai thì cần trao đổi với bác sĩ về hoàn cảnh sảy thai nhằm xác định nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi của tình trạng này. Chăm sóc trước mang thai sẽ giúp tìm nguyên nhân gây sảy thai và giải quyết được một số nguyên nhân thực thể. 50% các trường hợp sảy thai là do bất thường di truyền. Nếu là sảy thai liên tiếp thì nhiều khả năng là do bệnh lý di truyền, bất đồng nhóm máu ở bố và/hay mẹ. Trong khi đó, sảy thai to và liên tiếp thì nhiều khả năng là do hở eo tử cung. Ngoài ra, người phụ nữ còn được hỗ trợ tâm lý, cung cấp thông tin cần thiết trước khi có thai lần tiếp theo. Việc này sẽ giúp cải thiện tâm lý lo lắng khi mang thai. Điều lo lắng thường trực của người phụ nữ và gia đình trong tình huống này là liệu lần thai tiếp theo có lặp lại kết quả xấu như trước không.

3. Tiền căn áp dụng biện pháp tránh thai: Ngoại trừ các biện pháp tránh thai vĩnh viễn, các biện pháp tránh thai còn lại đều không ảnh hưởng đến khả năng có thai sau một thời gian áp dụng dù dài hay ngắn. Tuy nhiên, sau khi ngưng sử dụng, hoạt động của buồng trứng có thể bị chậm trễ hay không đều trong một thời gian ngắn thường trong khoảng vài tháng. Có một số suy nghĩ cần hiểu đúng như: uống thuốc ngừa thai lâu sẽ gây khó có thai hay thai bị dị tật, nếu thời gian ngưng thuốc không đủ lâu sẽ gây ra dị tật thai, nếu có thai kèm dụng cụ tử cung sẽ làm thai bị dị tật…

4. Một số thói quen (rượu, thuốc lá) có ảnh hưởng sức khoẻ:

- Rượu: đã được chứng minh có khả năng gây dị tật thai (tim, đầu nhỏ, suy dinh dưỡng…). Do đó người phụ nữ nên bỏ rượu nếu có nghiện rượu

- Thuốc lá: Ảnh hưởng chủ yếu trên sức khỏe của mẹ, hệ tim mạch và hô hấp, trên thai có thể gặp trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nhẹ cân…

- Chất gây nghiện có khả năng gây lệ thuộc thuốc ở thai nhi. Ngoài ra, việc tiêm chích thường xuyên còn làm gia tăng mắc các bệnh lây nhiễm cho mẹ như viêm gan B, nhiễm HIV…

- Vitamin A: Liều lớn hơn 10.000 đơn vị/ngày được chứng minh là có thể gây ra dị tật thai. Vitamin A liều cao thường có trong các phác đồ điều trị các bệnh da liễu. Vì vậy nên quan tâm nếu mẹ có các bệnh này.

5. Cân nặng lý tưởng: Chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index) = cân nặng (kg) / bình phương chiều cao (m). Chỉ số khối bình thường trong khoảng 19 – 23, béo phì khi lớn hơn 30, suy dinh dưỡng khi nhỏ hơn 18,5. Béo phì làm giảm khả năng có thai, dễ mắc các bệnh lý chuyển hóa và ảnh hưởng đến thai kỳ (do thuốc điều trị hay do quá trình bệnh). Do đó, cần đưa trọng lượng càng về chuẩn càng tốt, nếu không cũng không nên nằm trong nhóm béo phì.

6. Khám phụ khoa trước mang thai nhằm xác định có bất thường đường sinh dục, tìm các bệnh lý thông thường của đường sinh dục, bệnh lý lây qua đường tình dục. Có một số bệnh lý có khả năng ảnh hưởng đến việc có thai hoặc tiến triển thêm khi có thai.

Một số tổn thương lành tính cổ tử cung nên điều trị khỏi hẳn trước khi có thai, trong khi các bệnh lý giáp biên hay chưa rõ lành ác thì cần có chẩn đoán và xử trí rõ ràng vì nhiều khả năng xấu hơn trong thai kỳ hay sẽ bị xử trí muộn, ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ sinh sản sau thai kỳ.

Các vấn đề hay gặp là cổ tử cung lộ tuyến thường gây lo lắng. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, tuy nhiên có khả năng gia tăng khi mang thai. Khi lộ tuyến nhiều, dịch tiết âm đạo sẽ nhiều, có thể gây khó chịu hoặc làm dễ bị viêm nhiễm sinh dục, lộ tuyến quá nhiều cũng có thể gây khó có thai.

Đối với tình trạng rối loạn kinh nguyệt, nếu là do buồng trứng đa nang, không rụng trứng sẽ dẫn đến khả năng chậm có thai, cần dùng thuốc kích thích rụng trứng.

7. Khám nội khoa tổng quát nhằm tìm các bệnh lý mạn tính hoặc cấp tính, có khả năng ảnh hưởng đến kế hoạch có thai, hoặc các vấn đề tiềm ẩn có thể phát triển khi có thai. Phụ nữ nếu đang mắc bệnh thì trước khi có thai nên đi gặp bác sĩ chuyên khoa hoặc người đang điều trị để xác định tình trạng sức khỏe. Không nên tự động bỏ thuốc hoặc giảm liều các loại thuốc đang dùng và cần được tư vấn về điều trị trong lúc mang thai ở bác sĩ nội khoa và sản khoa. Các bệnh lý thường gặp bao gồm:

- Bệnh lý tim mạch, thường nhất là tim bẩm sinh, bệnh lý van tim hậu thấp. Cần xác định rõ tình trạng bệnh lý trước mang thai, đặc biệt mức độ suy tim. Trong lúc mang thai, có sự tăng làm việc của tim nên có thể làm gia tăng mức độ suy tim trong lúc mang thai và sau khi sanh. Ngoài ra, bệnh lý này cũng có thể gây khó khăn trong giai đoạn nuôi con bằng sữa mẹ. Nếu là bệnh tim có thể điều trị được bằng phẫu thuật thì nên sắp xếp phẫu thuật trước khi mang thai.

- Cao huyết áp mạn tính cần điều trị tiếp tục khi mang thai vì có khả năng bị tiền sản giật hay sản giật, hoặc cao huyết áp nặng nề hơn trong lúc mang thai

- Bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn vẫn có thể mang thai và sử dụng được các thuốc điều trị hen suyễn như trước khi chưa mang thai. Điều quan trọng là cần phải kiểm soát ổn định tình trạng hô hấp.

- Có khả năng những bệnh lý thận tiềm ẩn sẽ bộc lộ trong giai đoạn mang thai (hội chứng thận hư) gây gia tăng tiểu đạm, phù. Những bệnh lý này có thể bị bỏ sót vì dễ nhầm lẫn vối tình trạng phù sinh lý trong lúc mang thai.

- Bệnh đái tháo đường làm khả năng khó mang thai cũng như con có thể bị ảnh hưởng (dị tật tim, đa ối, suy dinh dưỡng)

- Bệnh nhân mắc bệnh cường giáp sẽ có khả năng lên cơn bão giáp, có thể tử vong trong những tháng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản. Khi mẹ vẫn sử dụng thuốc kháng giáp, cần xem xét khả năng con bị ảnh hưởng thuốc (nhược giáp, ngu đần). Cần đưa về bình giáp trước mang thai, kiểm soát chặt chẽ tình trạng nội tiết lúc mang thai.

8. Tiêm ngừa trước mang thai nhằm mục đích tránh các bệnh có thể xảy ra trong thai kỳ mà ảnh hưởng đến thai ở nhiều mức độ: sảy thai, sanh non, bất thường thai. Đa số các thuốc ngừa này không dùng được trong lúc mang thai. Các bệnh cần ngừa trước khi mang thai bao gồm:

- Rubella: Khi mắc bệnh trong 3 tháng đầu, 80% trẻ sẽ bị ảnh hưởng với trên 10% ở tim, trên 50 % ở tai và trên 10% ở mắt. Các dị tật này, đa số không sửa chữa được, ngoài dị tật tim có thể được phát hiện qua siêu âm, dị tật tai và mắt chỉ phát hiện được sau khi trẻ ra đời. Ngoài ra, còn có thể gây nhiễm trùng bào thai nặng nề, có khả năng làm phù nhau thai, thai lưu, nhiễm trùng sơ sinh. Thuốc ngừa dùng 1 liều, có khả năng bảo vệ suốt đời. Nên tiêm ngừa trước khi có thai từ 1 đến 3 tháng. Mắc bệnh khi thai ở ngoài tháng thứ 5 thì khả năng dị tật thấp hơn, tuy nhiên vẫn còn khả năng làm nhiễm trùng bánh nhau và các bệnh lý bánh nhau.

- Cúm, thuỷ đậu: Cũng tương tự như Rubella. Tuy nhiên với thủy đậu có thể có tái bệnh lại sau khi đã có miễn dịch tự nhiên hay tiêm ngừa (do đáp ứng miễn dịch không đầy đủ). Khả năng ảnh hưởng cho con của thuỷ đậu là khoảng 10%, trong 5 tháng đầu với tác động trên da, mắt, chi và hệ thần kinh. Ngoài ra khi mẹ mắc thủy đậu trong giai đoạn sanh hay gần sanh, có khả năng gây thủy đậu cho con khi sinh ra, thường trầm trọng hơn là bệnh ở người lớn.

- Viêm gan siêu B: Phụ nữ bị viêm gan siêu vi B (giai đoạn còn mang trùng hay giai đoạn viêm) có khả năng truyền vi rút cho con khiến trẻ bị viêm gan, tỷ lệ tiến triển nặng sau đó sẽ cao hơn người trưởng thành bị nhiễm. Tiêm ngừa viêm gan trước khi mang thai sẽ giúp mẹ miễn nhiễm và không lây cho con. Trong trường hợp không tiêm được, con sẽ được tiêm ngừa ngay sau sanh (chiến lược toàn cầu chống viêm gan siêu vi B) và giải độc bằng một mũi huyết thanh chống viêm gan B.

- Uốn ván: thuốc ngừa nhằm chống tình trạng uốn ván của mẹ, do thủ thuật lúc sinh và uốn ván rốn của con. Thuốc tiêm lúc đang mang thai (2 mũi) hoàn toàn vô hại cho thai nhi. Mẹ cũng có thể tiêm uốn ván chuẩn bị trước khi mang thai.

- Nhiễm HIV: Phụ nữ trước khi mang thai cũng cần được tham vấn và xét nghiệm tự nguyện HIV. Nếu bị nhiễm thì sẽ được tư vấn về vấn đề mang thai, điều trị dự phòng lây nhiễm mẹ – con.

9. Acid folic: Cho đến nay cho uống Acid folic là phương thức duy nhất được chứng minh là dự phòng được tình trạng bệnh lý ống thần kinh của thai nhi (hở gai sống). Nên bổ sung 400mcg/ngày trong ít nhất 4 tuần trước khi thụ thai. Với những người có nhiều nguy cơ sinh con có bệnh lý này (tiền căn gia đình, đái tháo đường…) thì liều bổ sung có thể đạt tới 5mg/ngày.
 

Chăm sóc trong hoàn cảnh có bệnh lý do di truyền trong gia đình ra sao?

Cần xác định rõ đây là bệnh lý di truyền trong gia đình (truyền từ nhiều đời) hay chỉ là đột biến xảy ra trong đời bố mẹ, có hay không có khả năng truyền cho con, nếu có di truyền thì khả năng là bao nhiêu (tỉ lệ di truyền). Đặc biệt, có một số bệnh lý di truyền có liên kết với giới tính, có thể chỉ biểu hiện trên một giới tính nam hay nữ, lúc đó sẽ tư vấn kỹ cho gia đình để nếu có thể sẽ lựa chọn giới tính thai nhi nhằm tránh có một đứa con có bệnh. Khi con có khả năng là người lưu giữ bệnh (có gien bệnh nhưng không biểu hiện) phát triển bình thường nhưng có thể dẫn đến đời cháu, chắt có bệnh thì nên thảo luận kỹ với gia đình để họ có quyết định đúng đắn khi mang thai và biết trước được tương lai bệnh tật của các thế hệ sau.

Ví dụ như trong bệnh teo cơ Duchenne. Bệnh làm biến đổi một thành phần đạm của cơ bắp, chịu trách nhiệm liên kết các sợi cơ và sự trao đổi canxi qua màng tế bào. Tế bào cơ và mô cơ bị được thay thế dần bằng các mô liên kết và mô mỡ. Quá trình này diễn tiến từ từ và không dừng lại, đưa đến sự yếu dần và đi đến mất chức năng của các cơ bắp. Bệnh thường xuất hiện sớm vào độ tuổi thiếu niên và hiếm có bệnh nhân sống sót quá 30 tuổi. Bệnh biểu hiện với yếu chi từ từ rồi đi đến mất vận động, thường bắt đầu bằng các chi dưới trước rồi đi lần lên trên, đi đến các cơ hô hấp gây rối loạn hô hấp gây tử vong bên cạnh nguyên nhân gây tử vong khác là bệnh lý tim mạch (bệnh cơ tim). Các chi do teo cơ, mất vận động dẫn đến biến dạng xương.

Điều trị chỉ mang tính tạm thời như việc sử dụng vài loại thuốc tăng hoạt động của cơ hay vật lý trị liệu làm giảm thiểu các tình trạng thiểu năng cơ hay biến dạng cơ, chi, không giải quyết tận gốc bệnh. Hiện nay, liệu pháp tế bào gốc hay điều trị gien đang hy vọng cải sửa sai sót gien gây bệnh để điều trị bệnh tận gốc. Bệnh do biến đổi của một gien nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X và hoạt động theo kiểu lặn, nghĩa là nếu gien bệnh chỉ có trên 1 nhiễm sắc thể thì bệnh sẽ không biểu hiện ra (gọi là người mang gien bệnh, nguồn lưu trữ gien trong cộng đồng). Khi cả 2 nhiễm sắc thể trong cặp đều có gien bệnh, bệnh sẽ biểu hiện. Tuy nhiên, vì gien này nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X nên nam giới (chỉ có 1 nhiễm sắc thể X) nếu có 1 gien bệnh đã đủ để biểu hiện bệnh. Gien bệnh này có thể do thay đổi gien trong quá trình hình thành tế bào đầu tiên của phôi thai (bệnh tự thân của thai nhi) hay do di truyền. Vì bệnh thường phát bệnh trong tuổi thiếu niên và đi đến tử vong ở độ tuổi 20 nên hiếm có nam giới nào có bệnh có đủ thời gian lập gia đình và truyền lại gien bệnh cho con. Do đó bệnh không gặp ở nữ giới vì muốn bị bệnh thì phải nhận gien bệnh từ cả bố và mẹ. Gien bệnh được lưu giữ trong những người nữ và truyền cho con trai họ (50% số con trai có khả năng có bệnh), 50% số con gái của những bà mẹ này mang gien bệnh.

Như vậy, nếu mẹ đã có 1 con trai bị bệnh hay gia đình đã có con trai bị bệnh, cần xem xét đây là một bệnh di truyền trong gia đình, và tư vấn để bà mẹ không sinh con trai, đồng thời báo trước khả năng con gái cũng có gien bệnh để tiếp diễn bệnh ở các đứa cháu ngoại trai.
 

Chăm sóc trong hoàn cảnh mẹ lớn tuổi như thế nào?

Thảo luận về khả năng có thai và khả năng con có bất thường vì yếu tố tuổi mẹ, thảo luận các kỹ thuật xét nghiệm nhằm phát hiện bất thường thai nhi (lợi ích và bất lợi)

Mẹ lớn tuổi đi kèm với khả năng có thể có bệnh lý mạn tính của mẹ. Do đó cần lưu ý khảo sát tình trạng nội khoa của mẹ. Các vấn đề tâm lý – tâm thần cũng là điều cần quan tâm.

Vậy, chăm sóc trước mang thai giúp cho người phụ nữ có cơ hội nâng cao sức khỏe, chất lượng cuộc sống, giúp cho hệ thống y tế giảm những trường hợp nặng nề, không chủ động được trong điều trị, giúp cải thiện sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên việc này hiện tại vẫn chưa được quan tâm đúng mức, chỉ thực hiện ở một số bác sĩ, một số trung tâm, một số chuyên khoa rời rạc, chưa có một chương trình có hệ thống. Bản thân bệnh nhân khi muốn tìm một lời khuyên hữu ích, khi có vấn đề cũng rất khó khăn, phải đi lại nhiều chuyên khoa khác nhau. Và để làm tốt việc chăm sóc này, cần có sự hiểu biết của người dân, sự sẵn có của hệ thống dịch vụ y tế và sự liên kết nhiều chuyên khoa chứ không chỉ là cố gắng của riêng ngành sản phụ khoa.

ThS BS Đặng Lê Dung Hạnh

BV Hùng Vương